실손의료보험금, 소비자가 손해사정사 선임해 산정한다

앞으로 실손의료보험 가입자가 보험금을 청구하면서 손해사정사를 선임하면 보험회사는 원칙적으로 이를 받아들이고 손해사정에 드는 비용을 부담하게 됩니다. 

손해사정은 보험사고가 났을 때 보험금의 지급여부와 규모를 판단하는 절차로, 객관적이고 공정한 손해사실 확인과 손해액 산정을 통해 적정한 보험금이 지급되도록 하기 위해 보험업법 등에 규정돼 있습니다. 

그러나 보험회사들이 보험금을 깎거나 주지 않으려는 근거로 손해사정 절차를 악용하고 있다는 지적이 나오는 등 소비자들의 불신이 큰 실정입니다. 

실제 금융위원회 집계를 보면 보험금 산정과 지급에 관련된 민원은 전체 보험권역 민원 가운데 2016년 34.8%, 2017년 35.7%를 차지해 비중이 큰데다 증가하는 추세를 보이고 있습니다.

이와 관련해 현재 보험소비자의 손해사정사 선임권이 관련 법규에 규정돼 있으나 보험회사들이 동의하지 않거나 손해사정사에 대한 정보가 없어 유명무실한 실정입니다.

금융위원회는 이에 따라 내년 2분기에 실손의료보험부터 소비자 선임권에 대한 보험사의 동의 기준을 확대해 시범운영하겠다고 5일 밝혔습니다.

금융위는 보험회사들이 실손보험 가입자가 보험금을 청구하면서 손해사정사를 선임하면 원칙적으로 동의하도록 하고, 선임된 손해사정사가 전문적 업무 수행이 곤란하다고 판단되거나 소비자 보호를 위한 계약조건에 맞지 않은 경우 등 예외적인 경우에만 동의하지 않을 수 있도록 할 계획입니다.

보험사가 손해사정 선임에 동의하지 않는다면 소비자에게 해당 사유를 의무적으로 설명하도록 관련 규정도 마련하기로 했습니다.  

금융위는 이와 함께 보험회사들이 손해사정을 외부에 위탁하는 경우 ‘보험금을 얼마나 깎아 오느냐’를 기준으로 손해사정사를 정하지 못하도록 합리적인 위탁기준을 마련하도록 하고, 우월적 지위를 이용해 부당한 업무를 강요하지 못하게 관련 감독 규정을 손질하기로 했습니다.

특히 소비자가 공정한 손해사정사를 선택할 수 있도록 손해사정사회에 소속된 주요 업체의 경우 전문인력 보유현황, 경영실적, 징계 이력 등의 정보를 통합해 다음달부터 공시하도록 할 방침입니다.

또 보험회사들이 계열사로 설립해 운영하는 손해사정업체 등은 생・손보 협회 등을 통해 정보를 소비자들에게 제공하도록 유도할 계획입니다. 

금융위는 일부 손해사정사가 보험사고 피해자가 많은 병원이나 공장 등을 방문해 “보험금을 더 받아 줄 수 있다”며 부당하게 손해사정사 선임을 권유하고 댓가를 챙기는 사례가 있고 보험업법과 변호사법에서 금지된 보험금 합의나 중재를 요구하는 사례도 있다며 손해사정 절차의 공정성 제고로 이를 개선해 나가겠다고 밝혔습니다.